Розсічення аорти

визначення

Термін розсічення аорти (син. Аневризма dissecans aortae) позначає розщеплення (Розсічення) настінні шари основної артерії (аорта). Як правило, найпотужніший шар стіни рветься раптово (Tunica intima) і в результаті кровоточить між шарами стінки (аорта, як і будь-яка артерія, складається з трьох шарів стінки Tunica intima, Tunica media та Tunica adventitia побудований зсередини назовні).

Через тріщину в Tunica intima Кров витікає з просвіту основної артерії через високий тиск у посудині між шарами стінки, де вона створює новий простір (помилковий просвіт) між інтимою та адвентицією. Залежно від того, наскільки високий кров’яний тиск у головній артерії та наскільки він стійкий ЗМІ розсічення може поширюватися лише на кілька міліметрів або на всю довжину аорти. У більшості випадків це так грудна аорта (лежить у грудях), найчастіше безпосередньо над аортальним клапаном у висхідній частині аорти (висхідна аорта).

У клініці розсічення аорти поділяють на типи А та В, про які мова піде нижче. Крім того, проводиться розмежування гострої та хронічної дисекції. Хронічна дисекція присутня, якщо симптоми зберігалися більше двох тижнів після гострої події; в деяких випадках відбувається хронічне розсічення, яке триває кілька років. Наступна стаття присвячена гострому розсіченню.

диференціація

Діссекція аорти типу А

За словами Стенфорда, існує спрощена і клінічно застосована класифікація аортальної дисекції, яка розрізняє лише A і B. При розтині аорти типу Атента Стенфорда інтимна сльоза знаходиться в області Висхідна аорта (висхідна частина аорти, яка виникає безпосередньо з лівого шлуночка і яка вгорі з'єднана дугою аорти). Розсічення гострого типу A завжди є негайним показанням до оперативного втручання для запобігання розриву. Розрив (розрив) аорти в частині Асценденса спричинить кровотечу в перикард і негайну серцеву недостатність або тампонаду перикарда, що також призведе до швидкої смерті. Стандартом хірургічної терапії тут є заміна аорти (зазвичай висхідної) судинним протезом, виготовленим Goretex. Якщо уражена частина аорти, близька до клапана, зазвичай застосовується протез із вбудованим протезом аортального клапана; рідкий аортальний клапан організму рідко може бути реконструйований. Хронічна дисекція типу А (симптоматична протягом більше 2 тижнів) також зазвичай повинна лікуватися хірургічним шляхом, але втручання не повинно бути екстреним.

Детальніше по темі: Діссекція аорти типу А

Діссекція аорти типу В

Усі розсічення Нисхідна аорта (низхідна частина основної артерії за дугою аорти) підраховується, або все нижче відвідного отвору Ліва підключична артерія. При дисекції типу B ризик розриву значно нижчий, ніж при розтині типу А. Оскільки смертність при неускладнених розсіченнях типу B після хірургічного лікування майже на 25% вища, ніж при суто медикаментозному лікуванні приблизно на 10%, зазвичай обмежує себе консервативна терапія. Виняток із цього становлять небезпечні для життя умови, такі як розрив, що насувається або вже завершився. Менш драматичні ускладнення часто можна виправити інтервенційно, використовуючи катетери зі стентами, що вставляються через шкіру в судинну систему.

Детальніше по темі: Розрив аорти

Причини розсічення аорти

Як Найважливіший фактор ризику розсічення аорти артеріосклероз зателефонувати одному Кальцифікація внутрішнього судинного шару артерій (сприяє збільшенню віку, паління, діабету, підвищеного рівня ліпідів у крові тощо). Слабкість медіа-туніки (т. Зв Зродження медіа) є схильним до розсічення. Зазвичай це призводить до розширення в області висхідної аорти, що найчастіше викликається гіпертонія. Рідше можна вроджені захворювання сполучної тканини як Синдром Марфана або Синдром Елера-Данлоса викликають слабкість медіа-шару. Один рідше Коарктація аорти (вроджена герметичність в області дуги аорти) або запальні захворювання аорти (т. зв. Васкуліт) Причинна дисекція аорти. Медичні втручання, такі як катетеризація серця, також можуть заохотити розсічення аорти. Зовнішня сила досить рідкісна для розвитку розсічення аорти, це швидше призводить до синців або з сильною силою відривається головна артерія.

Діагностика розсічення аорти

Для пацієнта з типовими симптомами, тобто Раптові болі в спині, грудях або животі підозра підтверджується, якщо гіпертонія, один Різниця пульсу чи артеріального тиску між правою та лівою частиною тіла або т. зв. діастолічний шум серця (це може почути лікар за допомогою стетоскопа). Якщо є підозра на розсічення, це потрібно негайно підтвердити або виключити за допомогою відповідних зображень. The Комп'ютерна томографія дуже підходить для цього, оскільки він доступний у багатьох лікарнях і, на відміну від магнітно-резонансної томографії або ангіографії, займає лише кілька хвилин. Якщо КТ відсутня, розсічення аорти також можна легко розпізнати за допомогою ехокардіографії (УЗД серця). Лікар з невідкладної допомоги також може провести це обстеження, якщо у нього в машині швидкої допомоги є прилад ультразвуку і, таким чином, можна економити важливі хвилини.

Диференціація від інфаркту міокарда за допомогою ЕКГ

Через типові симптоми при раптовому виникненні сильних болів у грудях іноді клінічна розсічення аорти важко відрізнити від інфаркту. Тут можна написати ЕКГ, де може бути показаний серцевий напад. А Дисекція аорти, з іншого боку, не призводить до будь-яких типових змін у ЕКГ, які лише показують електричну провідність у серці і часто може бути нормальним навіть при гострій дисекції, що загрожує життю.

рентген

Звичайні рентгенограми відіграють підлеглу роль у діагностиці серцево-судинних захворювань. Хоча рентген грудної клітини може свідчити про гостру розсічення, це не завжди так. У випадку типового розсічення пацієнта з сильним болем та нестабільним клінічним станом часу на рентген не витрачається, але при потенційно небезпечному для цього стані негайно проводиться КТ або ехокардіографія, за допомогою яких підозра може бути підтверджена або виключена.

Детальніше по темі: Рентген грудної клітки (рентген грудної клітки)

D димери

D-димер - продукт розщеплення фібрину, який отримують в процесі коагуляції. Лабораторне значення зазвичай визначається для виключення тромбозу. Дослідження показали, що a Нормальне значення D-димера виключає розсічення аорти з ймовірністю, що межує з 100%. З іншого боку, підвищене значення D-димеру не має великого значення для наявності розсічення аорти, оскільки значення може збільшуватися при різних захворюваннях, і часове вікно між появою симптомів та зразком крові також грає роль.Візуалізація (КТ, ангіографія, ехокардіографія, МРТ) в даний час завжди проводиться при підозрі на розрив аорти, що загрожує життю, оскільки D-димер має лише показове значення як лабораторне значення.

Симптоми розсічення аорти

Так звані Leitsypmtom, який більше 9 з 10 пацієнтів описують гострою дисекцією, - це гострий початок, дуже сильний біль у грудях або черевній області або в спині. Болі описуються постраждалими як дуже сильний, колючий або рвучий, іноді пацієнти втрачають свідомість через інтенсивність болю поодинці. При розтині типу А біль відчувається більше в області грудної клітки, при дисекції типу B більше між лопатками, в області живота і спини. Якщо виникає блукаючий біль, це говорить про поширення розсічення.

У більш рідкісних випадках розсічення є абсолютно безболісним, так що це помітно як частина випадкової знахідки. Залежно від рівня, на якому знаходиться розсічення та які уражені вихідні кровоносні судини, можуть виникнути ускладнення в найрізноманітніших органах. Якщо задіяне серце, це може призвести до задишки та симптомів шоку. Якщо уражені артерії, що постачають мозок, можуть виникнути симптоми, подібні до інсульту. У разі недостатнього надходження крові в кишечник або нирки виникає сильний біль у животі або боках. Якщо кровопостачання рук і ніг зменшено, виникає біль у кінцівках. Також можливе недостатність спинного мозку при параплегії.

Детальніше про цю тему читайте на: Симптоми розсічення аорти

Лікування розсічення аорти відповідно до рекомендацій

А медичне керівництво дає рекомендації щодо терапії та діагностики певних клінічних картин. На відміну від настанови, вона не є обов'язковою, але завжди має бути індивідуально адаптована до пацієнта. Система класифікації розрізняє різні рівні якості, при цьому орієнтир S3 є важливішим, ніж керівництво S1 або S2.

В даний час існують кілька рекомендацій щодо ведення пацієнтів з розсіченням аорти (наприклад, від Німецького товариства судинної хірургії або Європейського товариства з кардіології). В даний час не існує загальновизнаного керівництва S3, так що Зрештою, рішення завжди приймає лікуючий лікар брехня. Однак загальні стандарти діагностики (наприклад, методи візуалізації, такі як КТ, ехокардіографія або МРТ та ангіографія) та терапія (оперативна проти інтервенційного проти медикаментозного лікування) обробляються аналогічно у всіх лікарнях Німеччини (див. Лікування / терапія).

Терапія розсічення аорти

Під час лікування розсічення аорти важливо розрізняти гострі та хронічні, а також розсічення типу А та типу В. Розсічення гострого типу А завжди є негайним показанням до екстреної операції, оскільки з часом збільшується ризик смертельного розриву. Хронічну дисекцію типу А зазвичай доводиться виправляти хірургічним шляхом, але ризик розриву значно нижчий, тому операцію не потрібно проводити як екстрену ситуацію. При дисекції типу B ризик розриву значно нижчий, ніж при типі А, так що, якщо перебіг не ускладнений, його лікують консервативно (медикаментозно). Аналізи показали, що 30-денна смертність при хірургічному лікуванні розтину типу B становить близько 30%, тоді як 30-денна смертність при чистому медикаментозному лікуванні становить лише 10%. У разі виникнення ускладнень, таких як недостатній приплив крові до різних систем органів (див. Симптоми), ендоваскулярне / інтервенційне використання катетерів, наприклад працювати з стентами. Діссекцію типу B проводять лише у відібраних випадках, включаючи майбутній або вже наявний розрив, наростаюче збільшення діаметра аорти, у пацієнтів із синдромом Марфана або у разі ретроградної експансії у висхідну аорту.

хірургія

Гостра дисекція типу А вимагає негайної оперативної операції для запобігання смертельного розриву. Для цього пацієнта необхідно транспортувати до спеціалізованого центру, оскільки це основна процедура. Як правило, висхідна аорта під час операції замінюється судинним протезом, виготовленим Goretex. Якщо розсічення зачіпає аорту в безпосередній близькості від аортального клапана, зазвичай застосовують судинний протез з інтегрованою заміною аортального клапана. У рідкісних випадках власний аортальний клапан пацієнта може бути збережений і реконструйований. Залежно від стану пацієнта та попередніх захворювань, смертність протягом перших 30 днів після операції становить від 15 до 30%. У разі розсічення типу B хірургічне втручання показане лише в певних випадках (див. Терапію). Залежно від довжини / ступеня розсічення, при якій життєво важливі артеріальні гілки можуть бути заблоковані, летальність операції становить від 25 до 60%. У випадку операції з хронічною дисекцією типу B, з іншого боку, смертність становить менше 10%.

Вас також можуть зацікавити: Аортальний протез

Коли вам потрібна операція?

При типі А завжди вказується операція. Без операції захворювання може призвести до смерті протягом декількох днів. Для розсічення аорти типу B хірургічне втручання показане лише за наявності ускладнень. Вони складаються з уже наявних кровотеч або закупорки життєво важливих артерій через тиск розщепленої судини.

Ускладнення операції

Операція розсічення аорти - це дійсно серйозна процедура, яка може принести багато ускладнень. Оскільки деякі важливі судинні гілки під час операції повинні бути замінені судинними протезами, рівень смертності в перші 30 днів дуже високий. Це усереднення статистики для того, щоб порівняти різні процедури. До ускладнень належить кровотеча, яке може спричинити тиск для звуження важливих сусідніх структур. В основному слід сказати, що клінічна картина розсічення аорти може бути особливо серйозною та небезпечною для життя, тому пацієнт може часто отримувати користь від операції порівняно.

Вас також може зацікавити ця тема: Розрив аорти - ось наскільки це небезпечно

Тривалість операції

Необхідні різні процедури залежно від місця та ступеня розсічення аорти. Від вставки стента (стента) до повної заміни судинного сегмента різні процедури можуть зайняти різну тривалість часу. У деяких випадках потрібне підключення до апарату серця-легенів, що вимагає ретельної підготовки та подальшого контролю. При цьому тривалість операції може становити кілька годин.

Як працює операція?

Залежно від хірургічної процедури, стент або вставляється через велику кровоносну судину на стегні, де дріт (катетер) заштовхується в кровоносну судину до найважливішої точки, або в так званій відкритій процедурі для відкриття грудної клітки з ретельною підготовкою відповідних структур . При цій відкритій процедурі необхідна також машина серця-легенів, яка відключає уражену ділянку судини з кровотоку і залишає хірургу свободу редагувати і замінювати судинний відділ.

Тривалість життя з розсіченням аорти

Тривалість життя з розсіченням аорти багато в чому залежить від того, це тип А або В., а тип B зазвичай має кращий вигляд. Крім того, тривалість життя, природно, залежить від Попередні хвороби пацієнта та його клінічний стан на момент гострої події. Поруч із ним є один розрив розриву (тип А або В) без негайної невідкладної медичної допомоги має дуже поганий прогноз від декількох хвилин до максимум годин або днів. Без операції рівень смертності від розтину типу А зростає приблизно на 1% на годину. З іншого боку, якщо ці пацієнти пережили операцію та критичні дні та тижні після них, вони все ще мають відносно вікову тривалість життя до тих пір, поки не виникають пізні ускладнення. В Розсічення типу B тривалість життя непогана, крім розірваних розсічень. Близько 80-90% виживають перший рік при консервативному лікуванні, і ускладнення часто можуть бути усунені інтервенційними методами (катетерами та стентами). Якщо курс нехитрий, тривалість життя, як правило, не різко скорочується.

прогноз

Завдяки новим хірургічним методикам та вдосконаленням екстреної медицини прогноз розсічення аорти різко покращився. Проте вона залишається гостра розсічення аорти небезпечна клінічна картина з відносно високою Летальність (Смертність). Про 20% пацієнтів з гострою клінічною картиною більше не потрапляють до лікарні живими. Ще 20-25% помирають в клініці до постановки діагнозу. Без терапії рівень смертності збільшується на один відсоток на годину. Раннє виявлення надзвичайної ситуації має вирішальне значення для прогнозу, тому операція може бути розпочата до того, як буде недостатньо постачання мозку, кишечника або кінцівок або серйозні серцеві ускладнення. Також важливо, чи розірвалась розсічення, що різко погіршує прогноз. Якщо раніше лише 1 - 2 з 10 пацієнтів із розсіченням типу А пережили перший тиждень і майже ніхто не пережив перший рік, то сьогодні 90% пацієнтів переживають операцію, а 80% наступного місяця. Без хірургічного втручання лише приблизно половина пацієнтів з розсіченням типу А виживають перший місяць після гострої події. Що стосується пацієнтів із типом В, то 80-90% пацієнтів пережили перший рік на суто медикаментозній терапії.